큰사진보기
▲ 노인장기요양보험 홍보 이미지
ⓒ 건강보험공단	관련사진보기

우리사회의 급속한 노령화에 대한 대비책으로 도입된 노인장기요양보험제도는 지난해 정부가 치매특별등급도입 등 대상자 확대 계획을 발표하면서 중요성이 더욱 커지고 있다. 장기요양보험은 올해 제도시행 7년차임에도 서비스에 대한 국민적 불신이 아직 해소되고 있지 못하다. 최근에는 정부가 665개 기관을 178억 원의 부당청구 혐의로 적발하고 행정조치 하였을 만큼 효과적인 관리감독의 필요성이 제기되고 있다.

노인장기요양보험제도에 대한 책임은 보건복지부, 지자체, 공단이 나누어 가지고 있다. 보건복지부가 제도의 운영을 담당하고 있다면, 지자체는 기관의 지정과 행정처분 권한을 가지고 있으며, 공단은 관리운영기관으로서 보험료의 부과, 징수 및 등급판정, 급여의 관리 및 평가 등을 담당하고 있다.

장기요양기관 평가(아래 기관평가)는 건강보험공단의 주도로 시설급여기관과 재가급여기관을 번갈아가며 매년 진행되어 왔다. 평가는 장기요양 급여를 지표별로 세분화하여 해당 급여가 제공되기 위한 기준이 모두 차질 없이 제공할 시에는 '우수'라고 판정하며, 기준 중 일부에 문제가 있을 때에는 '양호'나 '보통', 모든 기준을 충족하지 못할 때에는 '미흡'의 점수를 부여하는 방식으로 진행된다.

예를 들어 '목욕환경'을 평가한다고 했을 때 평가기준은 '목욕보조 용구 구비' 여부와 '목욕실의 청결' 여부인데, 두 가지 평가기준 모두 문제가 없을 시에는 우수 판정을 받게 되며, 1가지에 문제 있을 경우 보통, 모두 문제가 있을 시에는 미흡의 판정이 내려지게 된다.

경실련은 국민건강보험공단에서 발표한 평가결과 보고서를 토대로 장기요양기관의 서비스 실태를 드러내고, 행정처리 절차를 파악하여 장기요양보험평가제도의 실효성 제고방안을 제안하였다.

참고자료로 사용된 2012년도 재가급여 평가 및 2013년도 시설급여 평가현황은 다음과 같다. 2012년도 재가급여 평가는 7003개 기관 중 6527개 기관을 대상으로 실시하였으며, 미실시기관은 476개로 실시율 93.2%였다. 2013년도 시설급여평가는 3900개 기관 중 3664개 기관을 대상으로 실시되었으며 평가미실시 기관은 236개 기관으로 실시율 93.9%였다.

다수 장기요양기관의 중요서비스 부문에서 열악한 실태 드러나

2013년 시설급여평가 분석결과 시설급여기관에서 제공하는 서비스 중 상당 부문에서 심각한 문제점이 발견되었다. 단순히 급여의 서비스 질이 떨어지는 것이 문제가 아니라 식사․보건위생․배설․인권․안전 등 '삶의 질' 뿐만 아니라 '인간의 존엄성'에 영향을 줄 수 있는 분야에서도 치명적인 부실사례가 다수 발견된 것이다.

구분	내용	기관수(비율)
식사	식단표가 올바르게 게시되어 있지 않거나 음식이 보온상태로 제공되지 않는 기관	10(0.3%)
	수급자의 씹는 기능 및 소화기능 등을 고려한 적절한 식사를 제공하지 않는 기관(경관 유동식, 미음, 죽, 일반식 등)	112(3.1%)
	수급자가 상시 식수를 마실 수 있도록 식수대나 정수기 등이 마련되어 있지 않은 기관	17(0.5%)
보건․위생관련	간호에 필요한 비품의 소독 및 청결상태가 불량하며, 사용한 일반 의료폐기물을 분리하여 배출하지 않는 기관	83(2.3%)
	주 1회 이상 목욕급여를 제공하지 않는 기관	202(5.5%)
	욕창발생 위험이 있거나 욕창이 있는 수급자에게 욕창방지 보조도구를 제공하지 않는 기관	360(9.8%)
	약품보관함에 잠금장치가 되어 있지 않으며, 의약품의 유통기한 및 보관상태에 대한 분기별 점검이 이루어지지 않는 기관	234(6.4%)
배설 관련	배설확인 후 지체 없이 기저귀를 교환하지 않는 기관	388(10.6%)
	침실 당 1개 이상 이동형 좌변기 또는 휴대용 배변기가 구비되어 있지 않은 기관	21(0.6%)
	유치도뇨관의 청결상태 및 관리가 불량한 기관 일부 기관에서는 의사 처방 없이 유치도뇨관을 삽입	50(1.4%)
인권	수급자나 보호자의 상담을 위한 공간이 없으며 수급자의 생활공간을 보호자에게 개방하지 않는 기관	69(1.9%)
	칸막이나 커튼이 침실마다 구비되어 있지 않으면서 층별로도 구비되어있지 않은 기관	123(3.4%)
	수급자 침실에 개인물건 보관함이 없거나 용도에 맞게 쓰이고 있지 않으며, 개인 옷을 입고 있지 않으며 의복의 상태가 불량한 기관	3(0.1%)
	동의절차 없이 수급자 제재를 실시하는 기관	533(14.5%)
안전	주 1회 이상 야간점검을 하고 점검일지를 작성하지 않는 기관	493(13.5%)
	응급상황대비 시나리오 및 비상연락망이 없는 기관	626(17.1)
	수급자의 외출․외박을 허용하지 않거나 허용하더라도 일자, 시간, 성명, 행선지, 목적, 보호자 및 관계, 연락처 등을 기록하지 않는 기관	310(8.5%)

<표 1> 장기요양 시설급여기관 주요 서비스 실태

뿐만 아니라 법적기준이 정해져 있어 반드시 지켜야만 하는 서비스 항목에서도 문제점이 다수 발견됐다. 노인장기요양법에 의하면 장기요양기관의 지정을 받고자 하는 자는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 하는데, 만일 이를 위반한 경우 지정취소나 6개월 내 업무정지 처분을 받을 수 있다. 그 외 노인복지법과 감염병 예방법에도 운영기준 및 건강검진, 실내외 소독 등 기관의 운영·관리에 필요한 기준을 명시하고 있어 위반 시 상응하는 처벌을 받게 된다.

평가결과 파악된 법적기준 미준수 기관은 다음과 같다. 시설급여기관은 인력기준 미준수가 14.8% 543개, 시설기준 미준수가 10% 369개 기관으로 나타났다. 재가급여기관 중 본인부담금 면제 기관은 방문요양기관의 13.5% 702개로 파악되었다. 수급자 유인을 위한 본인부담금 면제행위는 서비스 질 저하의 주요 원인인데 지난해부터 처벌규정이 만들어졌다. 실내외 소독 미실시기관이 355개소인 것 외, 수급자 감염병 건강진단 미실시 기관이 2645개소로 가장 높았는데 위반 시 제재규정은 없다.

구분	평가결과		서비스 종별	기관수(비율) / 총기관수	관련 법적기준
시설급여기관	인력기준 미준수		시설급여	543(14.8%) / 3,664	노인장기요양보험법 제31조 (기관 설치) 동법 제37조(기관 취소) 지정 취소나 6개월 내 업무정지
	시설기준 미준수		시설급여	369(10.1%) / 3,664
	운영기준 미준수	운영규정에 필요항목 누락	시설급여	239(6.5%) / 3,664	노인복지법 제35조(시설의 설치) 동법 시행규칙 : 4회 위반 시 사업폐지
		주 1회 이상의 주방 소독 미실시, 식품 유통기한 미준수	시설급여	98(2.7%) / 3,664
	수급자 감염병 건강진단 미실시		시설급여	2,645 (72.2%) / 3,664	노인복지법 제19조(입소절차 등)
	연 1회 이상의 실내외 소독 미실시		시설급여	355(9.7%) / 3,664	감염병 예방법 제51조(소독의의무) 동법 83조(과태료) 100만원 이하
재가급여기관	인력기준 미준수		주야간보호	49(5.5%) / 887	노인장기요양보험법 제32조(기관 설치) 동법 제37조(기관 취소) 지정 취소나 6개월 내 업무정지
			단기보호	3(3.5%) / 87
	시설기준 미준수		주야간보호	57(6.4%) / 887
			단기보호	4(4.6%) / 87
	본인부담금 면제		방문요양	702(13.5%) / 5,194	노인장기요양보험법 제40조(본인일부부담금) 동법 제37조(기관 취소) 지정 취소나 6개월 내 업무정지
			방문목욕	268(13.0%) / 2,065
			방문간호	20(11.8%) / 170
			주야간보호	52(5.9%) / 887
			단기보호	8(9.2%) / 87
			복지용구	285(36.4%) / 783

<표 2> 평가결과 법적기준 미준수 기관 현황

또한 법적기준 미준수로 의심되는 기관현황은 아래와 같다. 법적기준 미준수 의심기관은 시설·인력기준과 같이 법적기준과 평가내용이 일치하지는 않지만 관련법에 적용 시 법적기준 위반으로 의심할 수 있는 기관이다.

간호비품 및 목욕실의 청결상태가 불량한 기관은 "시설 청결유지 및 위생관리 유의" 운영기준을 미준수한 것으로 의심되며, 욕창보조도구 미제공 및 점검 미실시 기관은 "욕창예방과 치료를 위한 적절한 보호조치" 운영기준을 미준수한 것으로 의심된다. 급여제공자료의 수급자별 항목별 통합관리를 미실시한 기관은 "장기요양급여 제공 자료를 기록·관리"해야 하는 노인장기요양보험법을 미준수한 것으로 의심된다.

구분	평가결과		기관수(비율) / 총기관수	관련 법적기준
시설급여기관	운영기준 미준수	욕창보조도구 미제공, 분기별 1회 이상의 점검 미실시	360(9.8%) / 3,664	노인복지법 제35조(시설의 설치) 동법 시행규칙 4회 위반 시 사업폐지
		간호비품 청결상태 불량, 의료폐기물 분리배출 미실시	83(2.3%) / 3,664
		목욕실 불결, 욕보조용구 미비치	46(1.3%) / 3,664
	급여제공 자료 수급자별 항목별 통합관리 미실시		405(11.1%) / 3,664	노인장기요양보험법 제35조(의무) 동법 제69조(과태료)500만원 이하

<표 1-3> 평가결과 중 법적기준 미준수 의심 기관 현황

평가제도 강화하여 장기요양기관에 대한 관리감독 효율성 제고해야

이에 경실련은 현재의 평가제도의 평가 후 관리체계를 강화함으로서 기관에 대한 관리감독 효과를 높이는 방안을 대안으로 제시한다.

공단은 행정처분 권한이 없기 때문에 평가점수에 따라 장기요양기관을 A, B, C, D, E 등급으로 분류하여 공단홈페이지에 공개한다. 또한 장기요양기관의 지정권자인 시장, 군수, 구청장에게 평가결과를 통보하여 관리감독의 자료로 활용하도록 하고 있다.

공단은 특히 시․군․구용 평가결과통보서에는 기관의 시설기준 및 인력기준 미준수 여부를 별도로 명기하여 통보하고 있다. 인력․시설기준이 서비스 질에 중요한 영향을 미칠 뿐만 아니라 기관이 지켜야 할 최소한의 법적 기준이기 때문이다. 그러나 공단의 평가결과 통보에 따라 후속조치를 실시했는지 여부는 파악하고 있지 못해 평가 후 관리가 적극적으로 이루어지지 못하고 있는 것으로 나타난다.

지난해 말 보건복지부는 <장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시>를 개정하여 정기평가 주기를 2년에서 3년으로 완화하도록 하였다. 대신 평가점수 최하등급을 받은 기관은 추가로 수시평가를 받도록 하여 평가제도의 실효성 제고방안을 제시하였다. 경실련은 평가를 통해 시설과 인력 등 법적 기준 미준수 기관을 파악할 수 있으므로 이들 기관도 평가결과 최하위 등급 기관과 마찬가지로 수시평가를 의무적으로 실시하여 서비스 개선여부를 확인해야 한다고 주장한다.

현재 규정에 따르면 공단은 부당청구가 의심되거나 공익신고, 민원접수, 언론보도 등을 통해 신고 된 기관을 행정조사 권한이 있는 복지부와 지자체에게 현지조사의뢰를 할 수 있다. 그러므로 수시평가에도 불구하고 법적 기준을 준수하지 못한 기관에 대해서는 공단이 복지부, 지자체 등 행정조사 담당기관에 현지조사를 의뢰 할 수 있도록 규정을 명문화하여 적극적인 관리감독이 이루어지도록 해야 한다고 주장했다.