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▲ 2차병원 진료영수증(좌)과 3차병원 진료영수증(우) 진찰료 항목이 비급여 처리된 것과 전액 환자 본인 부담으로 바뀐 것을 확인할 수 있다.(두 칸 중 왼쪽은 급여, 오른쪽은 비급여 항목이다.)
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지난 8월 고막 이식수술 이후 몇 개월째 ○○○대학교 P병원에서 진료를 받고 있다. 그러던 중 병원 여기저기에 3차병원 승격을 자축하는 플래카드가 걸려 있기에, 그런가 보다 하고 지나쳤던 기억이 난다. 그런데 며칠 전인 1월 8일 수술후유증인지 귀언저리 부분에 통증이 심하여 진료를 받고 진료비가 상당히 오른 걸 알 수 있었다.

2차병원이었을 때 요양급여에 기재됐던 진찰료가 3차병원 승격 이후 비급여 항목에 기재되어 있다. 본인부담액 또한 50%였던 것이 진찰료 전액으로 늘어났다. 진료비 영수증에서 볼 수 있듯이, 요양급여 항목에 기재된 진찰료가 비급여 항목에 기재되면서 직전 진찰료 50% 부담이 100% 부담으로 바뀌었다.

요양급여란 의료보험의 대부분을 차지하는 항목으로 입원료, 수술비 등이 해당한다. 예외가 있지만 진찰료도 대부분 요양급여다. 비급여란 보험급여를 받을 수 없는 선택(특별) 진료·증명료 등이 해당된다. 통상 종합병원(2차병원), 종합전문요양기관(3차병원)의 경우 환자는 본인부담액으로 요양급여비용 총액의 50%를 납부한다.

12월까지 재진 진료비 1만880원이 1만2570원으로 15.5% 인상된 것은 용납하더라도 진찰료 전액을 부담하여야 한다는 사실에 놀라지 않을 수 없다.

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▲ ○○○대학교 P병원 2009년 1월 1일부터 3차병원으로 승격되었다.
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병원원무과 → 건강보험공단 → 심사평가원에 차례대로 문의

집에 돌아와 곰곰히 생각해봐도 진찰료 전액부담은 너무 한다 싶어 병원 원무과에 전화를 하였다. 해당 원무과 담당자는 "2009년 1월 1일 이후 ○○○ ○○병원이 3차병원으로 승격되었다. 3차병원의 경우 진찰료 항목에 대하여 전액 본인부담으로 바뀌었으며, 인근 병원 등 전국 40여개 병원이 현재 이런 방식으로 운영된다"고 설명하였다.

40여개 종합병원이면 전국에 있는 큰 병원에 진찰하러 가는 환자들은 대부분 전액 본인부담으로 진찰을 받아야 한다고 볼 수 있다. 그래서 다시 국민건강보험공단에 문의를 했다. 그곳에서 문의를 하니, 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr 전화 1644-2000)에 문의하라고 해서, 다시 심사평가원에 문의를 했다.

심사평가원은 건강보험 급여에 관한 사항을 다루는 곳으로 국민서비스/요양기관서비스로 나눠진다. 보험금을 받는 환자들은 국민서비스를 이용하면 보험급여에 관한 사항을 자세히 볼 수 있다.

3차병원 승격으로 환자들의 부담은 늘었다?

3차병원 승격 이후 진찰료 전액을 부담하는 것이 합당한 것인지 문의를 한 후 30여 분이 지난 후 답변 전화가 왔다. 통상 일반병원, 종합병원, 종합전문요양기관으로 구분되며, 종합병원과 종합전문요양기관의 경우 본인부담금이 똑같이 50% 적용을 받는다고 한다. 다만, 진찰료에 관해서는 종합전문요양기관 즉, 3차병원의 경우 전액 본인 부담하여야 한다는 것이다.

종합전문요양기관 선정제도는 종합병원으로부터 신청을 접수받아, 전문기관의 평가 실시 후 종합전문요양기관평가협의회를 거쳐 최종 확정된다. 종합전문요양기관은 중증질환 환자의 치료에 경쟁력이 있음을 전문기관과 정부에서 인증해주는 절차로서, 타 종합병원에 비해 시설, 실적, 의료인 등 각 부문에서 우위에 있음을 인정해준다. 지난해 11월 26일 보건복지부는 향후 3년간 자격이 유지되는 종합전문요양기관 44곳을 발표하였다. 3차병원이란 종합전문요양기관을 지칭하는 용어이다.

종합전문요양기관을 외래로 이용하고자 하는 건강보험 가입자는 1) 병·의원에서 진료의뢰서를 받아야 보험급여를 받을 수 있으며, 2) 진료비의 50%를 부담하는 것은 종합병원과 같지만, 진찰료는 전액 본인부담이라는 차이가 있다.

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▲ 요양기관 종별 본인부담금 적용기준 종합전문요양기관의 경우 진찰료 전액을 환자가 부담하도록 규정되어 있다.
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근거 규정을 물었더니, 해당 홈페이지 내용을 참고하라 한다. 본인부담액 계산식이 복잡하게 적혀 있지만 결론적으로 진찰료는 전액, 그 외 요양급여는 50% 본인부담금이라는 것을 확인할 수 있다.

전화를 끊고, 다시 영수증을 보며 계산식을 입력해 보니 또 이상한 부분. 요양급여에 해당되어야 할 진찰료가 비급여 항목에 기재되어 있다. 진찰료의 경우 아무리 100% 본인부담이라 해도 분명히 요양급여에 해당한다.(비급여에 해당하는 외래진료나 특진 같은 경우는 진찰료가 비급여이지만 나는 이에 해당하지 않는다.)

환자 부담을 줄여주기 위해 실시하는 6개월/200만원 초과하는 본인부담금에 대해 공단에서 부담하게 되는 조항을 떠올렸다. 공단은 요양급여가 6개월동안 총액 200만원 초과시 비용을 보전하기 때문에, 항목을 바꿨을 경우 또 다른 피해자가 생길 수 있다.

그렇다면, 비급여에 기재됐을 경우 환자 보호를 받을 수 없는 문제가 생긴다. 다시 심사평가원에 전화를 했다. 해당 홈페이지에 기재된 것과는 달리 '○○○병원 P병원'이 진찰료를 비급여 항목에 기재하였는데, 이것이 잘못된 것 아니냐는 질문에 "진찰료는 요양급여에 해당하므로 영수증에 기재되어 있는 항목이 명백히 잘못되었다"는 답변을 들을 수 있었다.

이번주 다시 병원 진료가 예약되어 있는데, 일단 항목은 요양급여로 바꾼다 해도 내는 비용은 여전히 예전보다 부담스럽다. 3차병원 진찰료가 전액 본인 부담인 이유가 경미한 수준 환자들의 쏠림현상을 막고, 중증환자 위주로 치료를 하기 위한 조치인 것으로 판단되지만, 이미 병·의원의 진료의뢰서를 받아야 보험급여를 받을 수 있는 강제조항을 두었는데도 불구하고, 진찰료에 대해서만 본인부담 100%를 적용하는 것이 합당한 지 의문이다.